卜晓萌医生的科普号

直播时间：2023年01月15日19:01主讲人：卜晓萌主治医师首都医科大学附属北京妇产医院生殖医学科问题及答案：问题：血小板聚集率高，血小板高视频解答：点击这里查看详情>>>问题：支原体感染对怀孕影响大吗？解脲脲原体。如果做人授需要先治疗这个吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我是刚刚咨询排卵早的。我有过两次不良妊娠，AMH5.2,查过黄体也没大问题视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我4月份脐带扭转一次，12月胎停一次，能吃阿司匹林吗？血小板有点高视频解答：点击这里查看详情>>>问题：怀孕早期得新冠对胎儿神经发育有影响吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：阿司匹林一天三粒，分开吃三次好还是一次吃呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我月经规律，周期28-30天，但是排卵时间很早，上次第十天左右排卵了。这是不是个问题呀视频解答：点击这里查看详情>>>问题：没怀孕d2聚体0.4高不高？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男女新冠后多久可以进周呀？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：怀孕6周发烧一天一夜吃了六片对已氨酚基芬片，鼻塞三天，咳嗽5天，过了一段时间又咳嗽，对胎儿神经发育有影响吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我和老公阳了吃了利巴韦林片，需要过多久才能怀孕呢？网上说6个月，说这个很毒。需要那么久吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：无精症，打算做显微镜取精，如果能够成功取到精子，是会做一代，还是二代！？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男方精子直线游动的42%不动的47%总活力49%这个数据是不是不算太好呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：用红丽来牌结合雌激素片（月经第五天晚服2片，连续服20天，第21天晚服黄体酮胶囊丨片，连续服5晚视频解答：点击这里查看详情>>>问题：术前检查都有什么项目呢？卵巢功能不好，卵泡不破。想去妇产医院自然周期取卵。想知道做什么检查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好医生，宫外孕初期可以保守治疗吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：调的时候视频解答：点击这里查看详情>>>问题：你好医生!想问一下子宫腺肌症痛经，有什么好的治疗？来例假痛得难受。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：卜医生晚上好，想咨询您一下我如果想自然周期取卵，提前需要做什么检查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：卜医生您好！想问一下您，多囊服用雌激素和孕激素调理月经，都只能调到37天到40天左右，该怎么调？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：试管婴儿，孕10周，两周前感染新冠，发烧1天后一直咳嗽，现在咳的严重，会吐，咳的时候小腹阵痛，有痰视频解答：点击这里查看详情>>>

1.盆腔及阴道检查是否有衣原体和淋球菌是必需的。子宫内膜的结核感染会影响胚胎着床，但由于存在潜在的性质，不易被发现，如果既往有结核史，可以考虑宫腔镜检查。非特异性慢性子宫内膜炎是试管失败的重要原因，也可以考虑在移植前进行宫腔镜排除子宫内膜炎。2.体重超标降低生育力，增加治疗费用和用药剂量，增加卵巢反应不良的风险，超重女性的自然流产率为30—50%，减重是IVF准备的重要工作。吸烟、过度酒精和咖啡摄入、过量运动、微量维生素摄入不足、心理压力等生活方式均是试管失败的重要原因，需要在试管治疗前改正。3.女方要检测是否存在贫血，如果有要纠正，要开始补充叶酸。氧化应激在不孕症中发挥重要的作用，有条件的话，夫妻双方都可以开始服用抗氧化剂。4.盆腔超声的重要性：了解内膜厚度、形态和血流评估内膜容受性；评估试管前可能需要处理的子宫情况、卵巢囊肿、子宫内膜意味着在、输卵管积水等。5.评估卵巢储备，来判断预后和选择卵巢刺激方案。6.判断卵巢位置、活动度，以及是否容易取卵7.基础激素的检查：月经期的内分泌必须监测，升高的LH必须在卵巢刺激前降低，优先考虑激动剂方案联合重组FSH降低LH水平，高雄激素和甲状腺功能异常也需要在试管前纠正。

1、建议在我国仍将妊娠不足28周、胎 儿体重不足1000g而妊娠终止者定义为自然流产（SA），生化妊娠也是妊娠失败的一种表现形式，属于妊娠丢失的范畴，应纳入SA进行管理。 2、鉴于我国的国情和临床实践，建议将连续发生SA2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎儿丢失定义为 RSA，包括连续发生的化妊娠。强调流产的连续性和重视流产的再发风险。 3.在已知的病因当中，母体免疫学因素 （包括自身免疫和同种免疫）、易栓因素（包括遗传性和获得性易栓症）、女性生殖道解剖结构异常以及内分泌异常成为最重要的4种病因、而亲代的染色体异常所占SA病因的构成比仅占少部分。TORCH等感染因素可能与偶发SA有关，而和RSA并无关联。胚胎染色体异常仍然是导致 SA 的常见原因，研究显示流产物染色体异常发生率超过50%。男性因素与SA的关联尚存在争议。 4.对于仅有1次流产史的患者，除有明确家族史或临床表现，不推荐进行全面病因筛查，而对于RSA患者则建议进行全面而系统的病因筛查。 5.对于RSA患者建议通过筛查有关免疫指标来排除RSA是否与自身免疫因素相关。 专家建议常用的免疫指标包括：ANA 谱，包括可提取核抗原抗体（ENA）（如 SSA、SSB、URNP、抗核小体抗体等）、抗双链DNA抗体（anti-dsDNA）等、标准 aPLs（包括 LA、aCL IgG/IgM 亚型、抗 β2-GP1 抗体 IgG/IgM 亚型）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）、抗中性粒细胞抗体（ANCA）TPOAb、TGAb、ESR、补体 C3、C4、CH50、免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA 等。考虑到实验误差建议筛查至少3次，每次间隔4～6周（aPLs 至少间隔 12 周，2 次阳性才能诊断 APS，aCL 需中高滴度阳性），ANA谱检测推荐采用间接免疫荧光方法，反复 1∶80 阳性以上临床意义明确。不推荐进行抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体筛查。 6.关于同种免疫型RSA 的诊断，目前仍采用排除法，即采取全面、系统的病因筛查方法排除已知的所有病因，还需符合下列条件：连续流产次数3次以上（含3次）、小于12周的妊娠丢失、流产物染色体正常、与同一配偶发生流产、无活产、早产、12周以上（含12周）的妊娠丢失。不推荐同种免疫型RSA 患者筛查外周血淋巴细胞亚群、细胞因子谱、封闭抗体以及HLA多态性。 7.推荐对RSA患者进行PTS筛查：常用指标包括凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板聚集率、血清hcy、aPLs 等。此外，有条件者可开展血栓弹力图（TEG）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、血栓调节蛋白（TM）、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能检测，必要时可进行遗传性PTS基因筛查。 8.对仅有1次流产史的夫妇不推荐常规进行夫妇外周血染色体核型分析；推荐对RSA夫妇进行外周血及其流产物染色体核型分析。 9.建议对有RSA病史的妇女均应进行生殖道超声检查，必要时可进行MRI 等影像学检查，对子宫解剖学进行评估，对怀疑有异常者需通过宫腔镜、腹腔镜检查进一步明确诊断。妊娠期应加强子宫颈形态学监测，以便及时发现子宫颈机能不全。 10.建议对 RSA 患者常规进行生殖激素检测/甲状腺功能以及空腹血糖筛查，必要时进行（OGTT）试验和胰岛素释放试验。 11.不建议对RSA患者孕前常规进行白带常规、支原体、衣原体、TORCH等筛查。对妊娠期RSA患 者，除非有生殖道感染的临床表现，否则也不推荐进行有关感染项目的筛查。 12.不推荐对RSA患者的配偶常规进行精液质量筛查，除非以解释为目的，才可考虑对其配偶的精子进行DNA评估；建议对其配偶询问并记录不良生活方式。

有很多姑娘苦恼于自己胚胎移植失败，不论是有剩余胚胎还是无胚胎可用，都很焦虑。我跟大家谈谈我的看法和体会吧。在分析失败原因前，先跟跟大家解释一个小知识：人类的胚胎并不是每一个都可以发育成小宝宝，事实上人类胚胎在发育过程中自然淘汰概率较牲畜类高很多，至少有一半以上的胚胎都可能面临被淘汰，比如未着床，未发育，流产等等。因此，单次或两次的移植失败并不代表用药方案或者移植本身有什么问题或者不适合你，而可能是还没有赶上一个比较好的胚胎而已（尽管胚胎在实验室进行分级，但只是形态学上的分级，并不是分级好就一定预示着胚胎能够发育）。以上是大原则，但如果你有两次胚胎移植失败的情况，还是需要进行移植失败原因的分析的。① 基础条件：超重，维生素D、叶酸和其他维生素的缺乏、基础疾病（内外科疾病）② 内分泌情况：血糖和胰岛素检查、甲状腺功能、基础内分泌检查等③ 感染：病毒感染、慢性子宫内膜炎、盆腹腔结核感染、盆腔炎及输卵管积水等④ 解剖结构：子宫发育异常、宫腔粘连、宫颈粘连等⑤ 免疫：ANA谱、标准aPLs、类风湿因子、血沉、免疫球蛋白等（目前NK细胞和封闭抗体不推荐检查）⑥ 凝血：同型半胱氨酸、凝血功能异常、蛋白S和蛋白C、血栓弹力图等⑦ 子宫内膜异位症：子宫腺肌症、巧克力囊肿⑧ 遗传物质检查：染色体等如果不存在很难解决的问题（1.女方40岁以上；2.盆腹腔环境非常糟糕，比如非常严重的腺肌症、宫腔粘连、子宫内膜薄等），在对以上情况进行分析和对症解决后，坚持进行胚胎移植（比如取卵少的姑娘多攒胚胎，胚胎多的姑娘别因为连续移植失败就放弃继续移植），大部分患者都可以通过2-5次的移植获得妊娠。你要做的就是不要丧失信心，在做好基础工作和身体素质的基础上，坚持尝试就可以获得妊娠。也有姑娘说，那年龄大或者子宫内膜薄就没有希望了吗？其实也不是。但因为你的条件所限，可能需要更多次的机会才能获得妊娠。这个机会会不会来，就显得有些不那么肯定而已。以上是我的个人体会，其中对应的细节还有很多，需要逐一细致分析，建议你找到自己的医生进行详细排查。目前，医学能解决和揭示的问题还很有限，万事无绝对。尽管很难做到，还是衷心希望每个姑娘都能好孕。

有规律、未避孕性生活至少1年，通过不孕因素的常规评估筛查(精液分析、输卵管通畅度检查、排卵功能评估)仍未发现明显的不孕原因可诊断不明原因不孕。不明原因不孕是一种生育能力低下的状态，属于排除性诊断。诊断标准：精液分析、子宫输卵管通畅度、排卵功能三项评估筛查无异常发现。首都医科大学附属北京妇产医院生殖医学科卜晓萌促排卵、宫腔内人工授精、试管婴儿是不明原因不孕治疗的“三步曲”。本文指导意见选自美国生殖医学协会（ASRM）不明原因不孕的循证治疗指南（2020版）1.不推荐单纯促排卵治疗。2.不推荐自然排卵周期人工授精。3.推荐口服药物促排卵治疗联合人工授精治疗。4.促排卵联合人工授精治疗3-4个周期，若未妊娠，建议试管婴儿治疗。5.我国不明原因不孕共识提示年龄＞35岁，不孕年限＞3年的不明原因患者可以考虑促排卵治疗联合人工授精治疗或直接行试管婴儿。

本文是《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》的个人解读。前面是《共识》内容，黑体字是我的解读。复发性流产的姑娘们真的不容易，一次次希望又失望，希望你们着急的时候也不要乱了章法，规范治疗。期待本文对你们有所启发。风湿免疫病是导致复发性流产的最常见原因。免疫抑制剂在复发性流产合并风湿免疫病患者的防治方面疗效肯定，但由于缺乏相应的规范， 过度治疗、超适应证使用等现象普遍存在。（效果肯定，但目前处于滥用状态）在排除因夫妻染色体（基因）异常、女性生殖道解剖结构异常、内分泌系统紊乱、感染因素及出凝血功能异常引起的RSA等病因后，临床医师应仔细询问患者有无风湿免疫病相关病史，并可通过筛查有关免疫指标来初步判断复发性流产是否与风湿免疫病相关。（筛查反复流产的6大因素：遗传、解剖、内分泌、感染、凝血、免疫）常见的免疫指标：抗核抗体谱、抗磷脂抗体（包括狼疮抗凝物 （LA）、抗心磷脂抗体（aCL）IgG/IgM/IgA 亚型、抗 β2-糖蛋白1抗体IgG/IgM/IgA 亚型、抗双链 DNA 抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞抗体、补体C3、C4、CH50、免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA、外周血淋巴细胞亚群计数、抗凝血酶、蛋白S、蛋白C等。（以上是有意义的筛查指标）目前尚无大样本、多中心随机对照试验（RCT）研究证实细胞因子、外周血自然杀伤（NK）细胞及其他淋巴细胞亚群与复发性流产的发生相关。（以上几个指标不提倡检查）孕期可以使用的免疫抑制剂：小剂量不含氟的糖皮质激素、羟氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ）、硫唑嘌呤 （AZA）、他克莫司（FK506）、环孢素。孕期可以酌情使用的免疫抑制剂：环磷酰胺（只能中晚期使用）、免疫生物制剂（虽可通过母-胎屏障，但在妊娠期使用未观察 到明显的致畸事件。国外指南建议 应用过此类生物制剂的婴儿在出生后6个月内禁止接种减毒活疫苗。）孕期禁用的免疫抑制剂：MTX、来氟米特（leflunomide，LEF）、霉酚酸酯 （mycophenolatemofetil，MMF）、沙利度胺、雷公藤

2011年于欧洲生殖医学年会(ESHRE)订定的Bologna criteria，提示医生可有获卵数较少的人群，如果你符合以下标准，考虑单次试管婴儿获卵数少，有多次取卵才能获得妊娠可能。Bologna criteria年龄大于40岁，或有其他风险因子(卵巢手术、家族史等)曾经试管疗程取卵数小于3颗月经期小卵泡(AFC)小于5~7颗，或AMH小于0.5 ~1.1 ng/ml符合其中两项以上定义为POR(poor ovarian response，卵巢反应不良）